Quinolonas e traumatologia desportiva

Dr. Antonio Balestrin
Especialista em Traumatologia Esportiva e Cirurgia Ombro e Joelho
Membro SBOT, SBRATE, AAOS, ISAKOS e SLARD


Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 44 anos, jornalista, praticante de atividade diária de musculação, vem à consulta com queixa de dor aguda em ombro esquerdo (não dominante) após pequeno esforço na academia.

Relata que está acostumada com exercícios de carga para os membros superiores e que faz academia regularmente há mais de 15 anos. No dia anterior à consulta, teve muita dor durante movimento de flexão do ombro associada com adução, utilizando halteres de dois quilos. A dor era localizada na região anterior do ombro esquerdo, associada a falta de força. Não conseguiu prosseguir com atividade física e teve que usar analgésico não opioide e gelo, com melhora da dor.

Colhida esta história, realizamos o exame físico:

• Sem edema ou equimoses na inspeção

• Amplitude articular preservada, com dor aos movimentos (grau 3/10)

• Testes de Gerber e Belly-press positivos

• Testes negativos para supraespinhoso, infraespinhoso e bíceps.

• Sem dor na articulação acromioclavicular

O exame físico levantou a suspeita de lesão do músculo subescapular, mas o mais intrigante teria sido a causa: apenas dois quilos de peso para uma pessoa atlética e habituada aos exercícios com muita carga.

Retomamos a história e questionamos sobre o uso de medicamentos ou infecções recentes. A paciente informou que estava em tratamento com Ciprofloxacino para infecção urinária e que tinha terminado seu uso há dois dias. Iniciamos o tratamento com analgésico, gelo e repouso em tipoia. Solicitada ressonância magnética do ombro para sequência da investigação.


Figura 1. Ressonância inicial do ombro, com ruptura parcial do ventre muscular do subescapular, comprometendo a junção miotendinosa.

Com diagnóstico confirmado, optamos pelo tratamento conservador, orientando repouso das atividades esportivas, uso da tipoia e reavaliação com nova RNM em 45 dias. Não foi utilizado nenhum anti-inflamatório neste período.


Figura 2. RNM de controle após 45 dias, demonstrando regressão completa do edema muscular próximo à junção miotendinosa no musculo subescapular.

A paciente, já estava assintomática e foi liberada para retorno progressivo aos exercícios na academia.

Discussão

Este caso me parece interessante, pois a história e o exame físico foram decisivos para fazer o diagnóstico. Hoje em dia, as consultas estão cada vez mais objetivas e por vezes muito superficiais, valorizando-se muito os exames complementares. Não é incomum recebermos pacientes trazendo sua RNM embaixo do braço sem sequer terem sido submetidos a um sumário exame físico.

Os clássicos fatores de risco para ruptura espontânea de tendões incluem a corticoterapia, hipercolesterolemia, gota, artrite reumatoide, idade acima dos 60 anos, diálise por longo prazo, e o transplante renal.  É importante salientar que pacientes que consultam com queixas de mialgias, artralgias ou com tendinopatias, devem ser questionados sobre o uso de antibióticos ou infecções nos últimos três meses.

Desde 1983 já existem relatos do uso das quinolonas e seus sérios efeitos colaterais no sistema musculoesquelético.

As alterações na função celular induzida pelas quinolonas, são semelhantes às observadas em condições de uso excessivo do tendão, estando associadas com o aumento de glicosaminoglicanos.  Estas alterações podem predispor os tendões aos processos de fadiga e até mesmo sua ruptura.

A incidência de tendinopatia ou ruptura de tendão associado ao uso das quinolonas é estimado entre 0,14% a 0,4%, mas este número pode estar muito distante da realidade.

O FDA, em maio de 2016, divulgou um importante alerta sobre os graves efeitos colaterais associados com uso das quinolonas, informando que os riscos superam os benefícios para tratar os pacientes com sinusite aguda, bronquite aguda e infecções do trato urinário não complicadas e que têm outras opções de antibioticoterapia. O FDA preconiza que as quinolonas devem ser reservadas para aqueles pacientes que não têm opções alternativas de tratamento.

Uma recente revisão FDA mostrou que as quinolonas, de uso sistêmico estão associados com efeitos secundários potencialmente graves, incapacitantes e permanentes. Estes efeitos secundários podem envolver a tendões, músculos, articulações, nervos, e sistema nervoso central.

Agora foi a vez da European Medical Agency  (EMA) em dezembro de 2018, emitir seu posicionamento: efeitos colaterais incapacitantes e potencialmente permanentes levaram à suspensão ou restrições do uso das quinolonas e fluoroquinolonas.

As quinolonas mais conhecidas são as da segunda geração: Ciprofloxacin e Norfloxacin.  Já existe uma terceira e quarta geração deste antibiótico.

Os pacientes que praticam esportes, em geral, devem evitar o uso de quinolonas, a menos que não existam alternativas e devem ser informados do risco potencial de desenvolvimento desta complicação.

Tratamento

O tratamento inclui a interrupção imediata do uso do antimicrobiano, repouso e utilização de analgésicos/anti-inflamatórios. A fisioterapia pode ser muito útil no tratamento conservador, que normalmente traz bons resultados.

Conclusão

Deveremos redobrar o cuidado no uso das quinolonas e, de acordo com estes recentes alertas do FDA e EMA, evitar sua prescrição em casos onde existem outras alternativas de tratamento.